Die KBV hat mit dem GKV- Spitzenverband neue Rahmenvorgaben ausgehandelt, die deutliche Verbesserungen für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit sich bringen: Danach müssen Ärzte mit rückwirkender Geltung zum 11. Mai 2019 im Falle eines Arznei- oder Heilmittelregresses  im Regelfall nicht mehr die gesamten Kosten einer unwirtschaftlichen Verordnung erstatten, sondern nur noch den Mehrpreis.

Zum einen dies zieht eine Entlastung der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte nach sich. Zum anderen gibt es eine weitere positive Neuerung: Die Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurde von vier auf zwei Jahre verkürzt; die Prüfung muss zwei Jahre nach Ende des Verordnungsjahres abgeschlossen sein. Die bisherige Soll- Regelung ist nun eine zwingende Muss- Regelung, auch bei Einzelfallprüfungen. Sechs Monate vor Fristablauf müssen die Kassen die vollständigen Prüfunterlagen vorlegen. Die Stellungnahmefrist für Ärzte beträgt in der Regel sechs Wochen.

Hintergrund der Neuregelungen war die aufgrund des 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) notwendige Anpassung der Rahmenvorgaben. Das TSVG sieht vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr sämtliche Kosten erstattet werden müssen. Die Erstattungspflicht ist auf den Differenzbetrag zwischen wirtschaftlicher und unwirtschaftlicher Leistung beschränkt.

Dies betrifft nahezu alle Leistungen im Rahmen der Einzelfallprüfung. Eine Ausnahme besteht bei gesetzlichen Ausschlüssen (z.B. Erkältungsmedikamente oder „Life- Style- Arzneimittel“). Ferner ist die neue Regelung auch bei Ausschlüssen nach der Heilmittel- Richtlinie nicht anwendbar. Zusammengefasst lässt sich feststellen, dass bei generellen Verordnungsausschlüssen nach wie vor die volle Kostenerstattung zu erfolgen hat.

Auch bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses kommt die Differenzberechnung zur Anwendung. Relevant wird dies insbesondere bei Arzneimitteln, wenn es um Prüfanträge wegen eines Off-Label- Use geht.

Die Differenzberechnung kommt auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ zm Tragen. Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Stephan Hofmeister dazu: „Dadurch kann der Arzt unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen und die ansonsten einmalige Regelung ‚Beratung vor Regress‘ bleibt somit gegebenenfalls für zukünftige Verfahren erhalten.“

Die an das Inkrafttreten des TSVG angepasste Wirksamkeit der Neuregelung wirkt sich bei jahresbezogenen Richtgrößenprüfungen zudem bereits für Verordnungen ab dem 1.Januar 2019 aus.

Unabhängig von den durch das TSVG erforderlich gewordenen Anpassungen findet sich u.a. zur Umsetzung der neuen Heilmittel- Richtlinie ab Oktober eine Übergangsregelung, nach der individuelle Genehmigungen auf der Basis der bisherigen Heilmittel- Richtlinie ohne erneutes Antrags- und Genehmigungsverfahren über den 1. Oktober 2020 hinaus erhalten bleiben.

Nachfolgender Link führt direkt zum vollständigen Text der Rahmenvorgaben:

https://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvorgaben_Wirtschaftlichkeitspruefungen_2020_05_01.pdf